院内感染管理指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染とは、「医療施設において患者が原疾患とは別に新たに罹患した感染症」「医療従事者等が医療施設内において感染した感染症」であり、これらは人から人へ、又は医療行為の実施に伴い医療器具等を媒介して発生する。
このため、守谷慶友病院では、全ての患者が感染症を保持し、常に院内感染が発生する可能性を秘めていることを前提とする「スタンダードプリコーション(標準的予防対策)」の観点に基づいた医療行為を実践する。

院内感染対策は病院全体として取り組むことが重要であるとの認識に立ち、院内感染の発生や拡大の防止、発生原因の究明、院内環境調査、職員研修の開催などに取り組むものとする。
また、感染防止対策の質的向上のため、保健所や他の地域医療機関と日常的に連携を取り、対応する。

院内感染対策のための管理体制・組織

本院における院内感染対策を推進するため、以下の組織等を設置する。

・院内感染対策委員会(ICC)

・感染対策管理室

・感染対策チーム(ICT)

・抗菌薬適正使用支援チーム(AST)

・リンクスタッフチーム

1. 院内感染対策委員会(ICC)

感染対策に必要な事項を審議するため、病院長および関係各部署代表者を構成員とする感染対策委員会を設置する。委員会は月1回開催する。
ただし、委員長が必要と認めた時は臨時に委員会を開催する。

所掌事項
  1. 院内感染対策に係る基本的事項に関すること
  2. 院内感染対策及びマニュアルに関すること
  3. 院内感染対策の実施に係る監視、教育および指導に関すること
  4. 院内感染の発生時の措置および処理に関すること
  5. 病院長から諮問された事項に関すること
  6. その他院内感染防止に関すること
2. 感染対策管理室

院内感染対策においては、横断的な判断のもと機動性を発揮して対応していく必要があるため、病院長直轄の部門として、感染対策管理室を設置し、感染対策に関る院内全体の調整や院内環境の監視等を行う。感染対策管理室は、感染制御に関する教育を受けた職員で構成され、1名は専従の院内感染管理者とする。

業務内容
  1. 院内感染対策を企画立案する。
  2. 感染に関するサーベイランスを実施する。
  3. 院内感染アウトブレイクの発生時に対応する。
  4. 感染症治療、感染制御に関するコンサルテーションへ対応する。
  5. 感染対策マニュアルの作成、改訂を行う。
  6. 抗菌薬使用に関する教育、指導並びに介入を行う。
  7. 感染に関する院内研修会の企画・実施を行う。
  8. 職員の感染防止対策の企画・運営を行う。
  9. その他感染対策に必要な業務を行う。
3. 感染対策チーム(ICT)

日常的な院内の感染防止のための監視等を行い、感染対策委員会および感染対策管理室の業務を実行あるものとするため、関係診療科等の医師、看護師、薬剤師、検査技師により構成される感染対策チームを設置する。
また、感染防止対策加算の届出に従い、感染防止対策加算2を届出した医療機関と年4回感染防止に関する合同カンファレンスを行う。

さらに、感染防止対策加算1を届出した医療機関との連携を行い、年1回以上の相互評価を実施する。評価基準は「感染防止対策地域連携加算チェック表」に基づいた内容とする。

筑波大学の合同カンファレンスに年4回程度参加し連携を図る。

業務内容
  1. 日常的な感染予防体制の監視し、介入を行う
  2. 日常的な感染症発生状況の監視し、介入する
  3. 日常的な感染予防のための教育、指導を行う。
  4. 事故発生時の具体的な処理の指導をし、対策の立案を行う。
  5. 最新のエビデンスに基づき、実情に合わせた院内感染予防マニュアルの改訂を行う。
  6. 特定抗菌薬の適正使用に対する薬局および感染対策委員会の取り組み(届出制)について、監視し、指導する。
  7. 週1回以上、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の把握・指導を行い、巡回、院内感に関する情報を記録する。
  8. リンクスタッフチームの教育を行い、活動のサポートをする。
  9. 年2回程度院内感染対策に関する研修を実施する。
  10. 感染防止対策加算2を届け出ている医療機関と合同カンファレンスを年4回行う。
  11. 筑波大学附属病院の合同カンファレンスに年4回程度参加する。
  12. その他、感染対策管理室長が必要と認めた業務を行う。
4. 抗菌薬適正使用支援チーム(AST)

感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用に係る評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行うことによる抗菌薬の適正な使用の推進を行うために、医師、看護師、薬剤師、検査技師により構成される抗菌薬適正使用支援チームを設置する。

業務内容
  1. 広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症徴候にある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団を感染症早期からモニタリング対象患者として設定する。
  2. その後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、抗菌薬の適切性、治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックする。
  3. 適切な検体採取と培養検査の提出(血液培養の複数セット採取など)やアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備する。
  4. 抗菌薬使用状況や血液培養複数セット提出率などのプロセス指標、及び耐性菌発生率や抗菌薬使用量などのアウトカム指標を、定期的に評価する。
  5. 抗菌薬の適正な使用を目的とした職員の研修を年に2回程度実施する。
  6. 院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを作成する。
  7. 使用可能な抗菌薬の種類、用量等について定期的に見直し、必要性の低い抗菌薬について院内での使用中止を提案する。
5. リンクスタッフチーム

感染対策委員会と連携し、各部署における院内感染防止対策の指導的役割を担うため、リンクスタッフチームを設置する。

業務内容
  1. 各部署における定期的な巡回を行う。
  2. サーベイランス結果を各部署へフィードバックする。
  3. 各部署での感染対策の意識の向上、教育、啓発指導を行う。
  4. 各部署へ、感染対策に関する情報提供を行う。
  5. 感染対策のマニュアル作成・更新・実践・評価を行う。
  6. 感染対策に関するコンサルテーション対応を行う。
  7. その他の感染対策の実践的活動に関することを行う。

院内感染対策のための職員研修

病院に勤務する全職種の職員を対象として講習会を年2回以上開催し、職員の院内感染に関する意識と知識等の向上を図る。
また、必要に応じ、診療科・部署単位での研修会を実施する。

更に感染対策管理室およびリンクスタッフチームのスタッフは、院外の感染対策を目的とした学会、研修会、講習会等に積極的に参加して知識の向上に努めるとともに、院内への周囲、情報の共有についても配慮する。

院内感染症の発生状況の報告

院内感染症の発生状況を把握するために、各種細菌の検出状況、抗菌薬使用状況、手術部位感染サーベイランスなどを行っており、結果は感染対策管理室で解析し、感染対策委員会に報告する。感染対策委員会は対策を検討し、関連部署へ報告する。

一方、報告が義務付られている感染症が特定された時は、速やかに保健所へ報告する。

院内感染発生時の対応

院内感染が疑われる感染症の発生事例を確認した際は、当院の院内感染対策マニュアルに従って、速やかに感染対策管理室に報告をする。
感染対策管理室は発生状況を病院長と感染対策委員会に報告するとともに、発生原因の究明、感染経路の遮断および感染の拡大防止に努める。

なお、発生原因の究明等に当たっては、必要に応じて外部有識者・専門家の意見を聴取することとし、客観性を持った対応を行う。また、院内感染に対する対策を全職員に周知徹底させる。

院内感染対策マニュアルの整備・実践

  1. 感染対策管理室および感染対策委員会は、院内感染対策マニュアルを整備する。全職員はこれを遵守し、これに沿って日常業務での感染対策に努める。
  2. 院内での感染症発生時、または感染症患者の受け入れ時の対応については、院内感染対策マニュアルに従う。
  3. 院内感染対策マニュアルは、科学的根拠と医療上の安全性・経済性を考慮しつつ、最新の治験に対
    応できるように、随時点検・改訂を行う。

患者等に対する情報提供と説明

  1. この指針は、本院ホームページに掲載し、患者または家族が自由に閲覧できるともに、閲覧の求めがあった場合にはこれに応ずる。
  2. 職員は疾病の説明とともに、感染予防・防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。

感染対策における地域連携

  1. 保健所や他の地域医療機関との日常的な情報交換や連携により、感染防止対策の質的向上を図る。
  2. アウトブレイク発生時などで病院内の感染管理組織機能のみでの対応では不十分な場合は、速やかに外部機関(主に筑波大学付属病院)に相談し、必要に応じて支援を要請する。
  3. 感染防止対策加算の届出に従い、感染防止対策加算2を届出した医療機関と年4回感染防止に関する合同カンファレンスを行う。さらに、感染防止対策加算1を届出した医療機関と年1回以上の相互評価を行う。

(附則)
本指針は平成20年10月6日から施行する。
(改訂)
 本指針は平成21年1月5日に改定・実施する(V. VIを分けた)。
(改訂)
 本指針は平成25年4月1日に改定・実施する(Ⅷの追加)。
(改訂)
 本指針は平成26年11月20日に改定・実施する(組織の変更。全体の文章・構成の変更)。
(改訂)
 本指針は平成28年10月11日に改訂・実施する(Ⅱ-3. の内容追加)。
(改訂)
 本指針は平成29年9月12日に改訂、平成29年10月1日より実施する(加算1により数か所変更)
(改訂)
 本指針は平成30年4月14日に改訂・実施する(Ⅱ-4.に抗菌薬適正使用支援チーム(AST)追加)。

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