明細書の発行について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を推進する観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しております。

明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。

保険外負担（自費）に関するご案内

当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。

各種文書料等の詳細な料金につきましては、料金表をご覧ください。

なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。

保険外併用療養費等自己負担に係る一覧

■各種診断書（税込表示）

普通診断書	3,300円
治癒証明書（学校）	2,200円
治癒証明書（会社）	2,200円
生命保険用入院証明書（診断書）	7,700円
生命保険用通院証明書（診断書）	7,700円
厚生年金診断書	7,700円
県交通災害共済診断書	5,500円
成年後見用診断書	11,000円
身体障害者診断書	11,000円
死亡診断書	11,000円
裁判用診断書	22,000円
証明書	3,300円

先発医薬品（長期収載品）の選定療養について

後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、患者様のご希望により先発医薬品の処方を希望される場合は、薬価の差額の2分の1相当を「特別の料金」としてご負担いただきます。